STJ decide que convênios não precisam cobrir procedimentos fora da lista da ANS

Fachada do edifício sede do STJ
Foto: Marcello Casal Jr/Agência Brasil

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que as operadoras de planos de saúde não precisam custear, com a possibilidade de exceções, procedimentos não incluídos na lista de cobertura estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A decisão, tomada nesta quarta-feira (8), é favorável às empresas que atuam no setor e altera um entendimento predominante há mais de duas décadas no Judiciário, a partir de demandas individuais levadas a diferentes instâncias contra negativas de atendimento.

O ministro Luís Felipe Salomão, relator do caso, entende que a lista deve ser taxativa, mas considerou a possibilidade de hipóteses excepcionais. Ele frisou que o rol taxativo é adotado em diversos países, como Estados Unidos, Japão e Inglaterra.

Segundo o magistrado, esse modelo protege os beneficiários dos convênios de aumentos excessivos, já que a segurança jurídica dada às operadoras evita o repasse de custos adicionais.

O relator mencionou hipóteses excepcionais em que a decisão seria uma exceção. Entre elas estariam terapias com recomendação do Conselho Federal de Medicina (CFM) que possuam eficiência comprovada para tratamentos específicos.

A decisão abrange cobertura de exames, terapias, cirurgias e fornecimento de medicamentos.

Seis dos nove ministros que votam na Segunda Seção entenderam que a lista de procedimentos da ANS é taxativa. Adotaram esse posicionamento os ministros Luis Felipe Salomão, Vilas Bôas Cueva, Raul Araújo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze.

Votaram contra os ministros Nancy Andrighi, Paulo de Tarso e Moura Ribeiro. Para eles a lista deveria ser “exemplificativa”, representando a cobertura mínima dos convênios.