A indústria do parto: como o Brasil se tornou líder mundial de cesáreas

Publicado originalmente na BBC Brasil.

Quando a fotógrafa Daniela Toviansky, de 35 anos, ficou grávida, passou a frequentar aulas de hidroginástica com outras gestantes em estágios próximos de gravidez. Ela lembra que, entre uma aula e outra, todas manifestavam um desejo em comum: ter filhos por parto normal. “Todas acabaram fazendo cesárea”, conta Daniela, que se tornou a exceção. Seu bebê, Sebastião, nasceu após 40 semanas de gestação e da forma como ela queria.

O que aconteceu com as colegas da fotógrafa é uma amostra fiel da situação vivida por muitas grávidas no Brasil hoje, especialmente entre as classes mais altas, em um processo que muitos especialistas vêm chamando de “a indústria da cesárea brasileira”.

Com 52% dos partos feitos por cesarianas – enquanto o índice recomendado pela OMS é de 15% -, o Brasil é o país recordista desse tipo de parto no mundo. Na rede privada, o índice sobe para 83%, chegando a mais de 90% em algumas maternidades. A intervenção deixou de ser um recurso para salvar vidas e passou, na prática, a ser regra.

Um caso extremo chamou a atenção há três semanas, quando a gaúcha Adelir Lemos de Goes, uma mãe de 29 anos de Torres (RS), foi obrigada por liminar da Justiça a ter seu bebê por cesárea. Ela foi levada à força ao hospital quando já estava em trabalho de parto, provocando debates acalorados sobre até onde a mãe o poder de decisão sobre o próprio parto.

O caso também levou centenas de pessoas a saírem às ruas, em cidades do Brasil e do exterior, para protestar na última sexta-feira. A manifestação foi batizada de “Somos Todas Adelir – Meu Corpo, Minhas Regras.”

Mas por que e desde quando o Brasil começou a mergulhar nesta verdadeira epidemia de cesáreas? Falhas profundas na regulamentação do sistema de saúde do país e uma lógica perversa na gestão de profissionais e obstetras que, por questões financeiras, acabaram perdendo o hábito de fazer partos normais são algumas das causas, agravadas principalmente pela falta de informação que cerca o assunto.

Desinformação

Uma pesquisa feita pela Fiocruz (“Trajetória das mulheres na definição pelo parto cesáreo”) acompanhou 437 mães que deram à luz no Rio, na saúde suplementar. No início do pré-natal, 70% delas não tinham a cesárea como preferência. Mas 90% acabaram tendo seus filhos e filha assim — em 92% dos casos, a cirurgia foi realizada antes de a mulher entrar em trabalho de parto.

O levantamento dá a medida de que, em algum estágio dos nove meses de gestação, algo fez a mulher mudar de ideia. As pesquisas da Fiocruz mostram a “baixa informação recebida pelas mulheres em relação às vantagens e desvantagens dos diferentes tipos de parto e a baixa participação do médico como fonte desta informação”.

O estudo e os profissionais de saúde ouvidos pela BBC apontam que as grávidas, de todas as classes sociais, estão longe de estarem bem informadas.

Poucas mães e futuras mães sabem, por exemplo, que as cesáreas aumentam o risco de um bebê nascer prematuro (com menos de 37 semanas de gestação). Isso porque muitos partos são marcados para essa idade gestacional e, como há possibilidade de erro de até uma semana, o bebê pode ser ainda mais novo. A esmagadora maioria destas intervenções não é feita de forma emergencial, mas, sim, programada.

Além de ser a causa de mais da metade das mortes de crianças no país, a prematuridade pode trazer uma série de riscos para o bebê, especialmente doenças respiratórias e dificuldade de mamar. Eles também não se beneficiam do fato de entrar em contato com hormônios benéficos, liberados apenas em certos estágios do trabalho de parto.

No Brasil, 15 milhões dos bebês nascidos em 2010 eram prematuros, o equivalente a 11,7%, segundo uma pesquisa conjunta feita pelo governo e o Unicef. O índice, que coloca o Brasil na décima posição entre os países com mais prematuridade, é mais alto nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste – justamente as que têm mais cesarianas, o que pode indicar uma relação entre os dois fatores.

Além disso, a falta de informação no pré-natal faz com que não haja espaço para esclarecimentos de como a mulher pode lidar com a dor ou outros aspectos, como o que exatamente vai acontecer no parto e como se preparar.

“Muitas vezes , o médico não explica questões sexuais para a grávida, por exemplo”, conta Etelvino Trindade, presidente da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo). “Então elas vão se informar com a vizinha, a avó, a prima… e elas sempre têm uma história sobre o parto normal, seja ela escabrosa ou apenas mentirosa. É bastante arraigada a noção de que o parto normal vai deixar a mulher ‘larga’ e, assim, sexualmente inadequada. A cesárea é uma alternativa à esse medo. Mas isso acontece porque há um tabu em se falar sobre esses temas e porque hoje o médico é muito técnico. É um curador, não um cuidador.”

Falhas no sistema de saúde e a questão financeira

Segundo especialistas ouvidos pela BBC Brasil, a “indústria da cesárea” começou a se formar há 40 anos. “A epidemia de cesarianas começa na década de 70, quando ela começou a ser vendida como solução (de cirurgia única) para a esterilização definitiva, a laqueadura das trompas”, explica a obstetriz Ana Cristina Duarte, uma das principais vozes do movimento de humanização do parto no país.

O ginecologista Etelvino Trindade, presidente da Febrasgo, acrescenta outro fator ocorrido naquela época, decorrente da criação de instâncias do INPS (Instituto Nacional de Previdência Social), que passaram a determinar que um médico só recebia se participasse efetivamente do parto.

“Até então, o bebê nascia com a obstetriz e o obstetra supervisionava, entrava se houvesse alguma intercorrência, como acontece em países europeus até hoje”, diz Trindade. “Mas as regras mudaram e ele passou a precisar estar sempre na sala de parto (para receber). E, assim, o quadro começou a mudar.”

Já na década de 80, segundo Ana Cristina, acontece a dicotomização das taxas de cesárea diferenciadas no setor público e privado. “É nessa década que as taxas do setor público aumentam um pouco, porém a do setor privado salta para níveis alarmantes. Nas décadas seguintes, cada vez mais brasileiros têm aderido ao setor privado, fazendo as taxas globais brasileiras saltarem para os níveis atuais.”

Braulio Zorzella, ginecologista defensor do parto normal e pesquisador da área, diz que “a grande vilã, o carro-chefe dos culpados, é a ANS”. A Agência Nacional de Saúde é a reguladora dos planos de saúde do Brasil.

Segundo ele, quando a agência hierarquizou os procedimentos, acabou chancelando uma tabela já em vigor que remunerava de maneira discutível o parto – regras mantidas até hoje.

“Todos os valores foram sendo achatados e, em um determinado momento, não valia mais a pena para um médico fazer parto normal, financeiramente falando.”

Apesar de na rede pública o obstetra ganhar um pouco a mais pela cesárea e, na privada, um pouco a mais pelo parto normal, a diferença de valores é mínima. Ou seja, um profissional recebe quase a mesma coisa para fazer uma cesárea, que dura cerca de 3 horas, e um parto normal, que pode muito bem passar das 12 horas.

“Se você paga R$600 por um parto [na rede privada], o médico prefere fazer uma cesárea e ganhar quase o mesmo do que passar a noite trabalhando”, diz Renato Sá, ginecologista e obstetra, Vice-Presidente da Associação de Ginecologia e Obstetrícia do Estado do Rio de Janeiro (Sgorj).

Para Ana Cristina, o cenário faz com que a cesariana marcada com antecedência seja mais vantajosa, por conta da imprevisibilidade do parto normal. “[Com a cesárea marcada], não só o médico não perde tempo, como ele também não precisa desmarcar compromissos, consultas no consultórios, viagens, etc”.

Questionada duas vezes pela BBC sobre as pequenas diferenças pagas aos médicos em partos normais e cesarianas, a ANS respondeu que “recentemente, ocorreram diversos avanços na política do setor no que diz respeito a esse tema, como, por exemplo, a criação do Comitê de Incentivo às Boas Práticas entre Operadoras e Prestadores.”

Desvalorização profissional

As mudanças do sistema de saúde nos anos 70 e 80 contribuíram também com a desvalorização de outros profissionais ligados ao parto.

Para Trindade, presidente da Febrasgo, as mudanças no INPS incentivaram a presença constante dos ginecologistas durante o parto e acabou desvalorizando profissionais como as parteiras, obstetrizes e enfermeiras especializadas.

Em muitos hospitais, hoje, não há uma equipe obstétrica completa e treinada para auxiliar o parto normal.

“A estrutura humana dos hospitais, em geral, é bem ruim”, diz Braulio Zorzella. “Não há uma equipe transdisciplinar, com enfermeira obstetra, obstetriz, doula e anestesistas trabalhando juntos. Essa seria a formação ideal para ajudar a mulher durante o trabalho de parto.”

Segundo ele, outro agravante é que, em hospitais ligados a convênios, não há profissionais especializados de plantão 24 horas por dia. O principal problema apontado por médicos ouvidos pela reportagem é a falta de anestesistas, que muitas vezes trabalham em esquema de sobreaviso – não ficam na instituição, são chamados somente em caso de urgência.

Muitas vezes, demandas de anestesia em partos não são consideradas fortes suficiente para chamar o médico em casa, criando um cenário com duas principais consequências.

A primeira, recorrente na rede privada: com o risco de chegar em um hospital e não encontrar um anestesista, mulheres e médicos preferem marcar a cesárea com antecedência.

“E a ANS permite que planos tenham hospitais conveniados sem essas equipes obstétricas de plantão, alimentando a indústria”, diz Zorzella.

Já a segunda consequência é característica da rede pública: quando a mulher que precisa e quer anestesia não a recebe.

Para Zorzella, “parte dos partos, especialmente os induzidos com ocitocina, viram uma tortura se não houver anestesia.”

A dor aguda, sem nada para amenizá-la, faz com que muitas mulheres passem por experiências traumáticas no parto normal, ampliando a crença de que este é um método com dores insuportáveis e que, por isso, a cesárea seria uma melhor opção.

De acordo com o Ministério da Saúde, em uma cesariana feita pelo SUS a mulher tem direito a contar com o anestesista de plantão.

“No caso do parto normal, o Ministério recomenda que, antes de ofertar uma analgesia de parto, o hospital deve ofertar os métodos não farmacológicos de alívio da dor, que oferecem menos riscos e podem resolver o problema da sensibilidade a dor sem os riscos da analgesia. Esses métodos incluem apoio contínuo, liberdade de movimentação e adoção de posições, acesso a água – como chuveiro e banheira – acesso a escada de ling, ao cavalinho e banquinho, que são instrumentos de fisioterapia para adotar outras posições para o parto normal, além do apoio pela doula, a ambiência da maternidade e a privacidade”, afirmou o órgão em nota enviada à BBC.

O Ministério da Saúde também informou que não recomenda o uso de ocitocina para aceleração do parto e lembrou que o governo vem tentando combater o número crescente de cesáreas, com iniciativas como a criação da Rede Cegonha e das chamadas Casas de Parto, que têm como metas incentivar o parto normal humanizado.

A falta de leito e os interesses dos hospitais privados

“Perdemos 20 mil leitos hospitalares em ginecologia e obstetrícia”, afirma Trindade, da Febrasgo. “Sem a garantia de que terá uma vaga em um hospital quanto entrar em trabalho de parto, muitas mulheres e médicos preferem não correr esse risco”, diz o ginecologista, em referência a um problema similar ao da falta de anestesistas.

Pedro Octávio de Britto Pereira, obstetra e professor da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio) concorda que há cada vez menos maternidades e vagas para parto. “E uma forma de garantir uma vaga em um bom hospital é marcar e fazer cesárea.”

Se, por um lado, para o plano de saúde é bom que haja centro obstétrico (para poder colocar mais maternidades conveniadas em sua listagem), para os hospitais não é interessante financeiramente. “Usar o espaço físico para colocar aparelhos sofisticados, como um tomógrafo, rende muito mais para o hospital”, afirma Trindade. Pereira concorda: “O parto privado não dá lucro aos hospitais. Os hospitais preferem procedimentos mais complexos.”

Segundo o médico Francisco Balestrin, presidente do conselho de administração da Anahp (Associação Nacional de Hospitais Privados), não houve queda significante nos leitos de hospitais privados da associação, pois em sua maioria são hospitais gerais, ou seja, de diversas especialidades.

A formação do médico e o médico como formador de opinião

A crença de que cesárea é opção válida não apenas para casos de emergência é, não raramente, reforçada em faculdades. “Como são feitos cada vez menos partos normais, há menos chances de treinar os novos médicos, que não se sentem habilitados a fazer esse tipo de parto por não dominar todas as técnicas necessárias para isso. Junta a fome com a vontade de comer”, avalia o ginecologista Renato Sá.

Outro fator (que faz o médico optar pela cesárea) é a judicialização da medicina. “O médico é responsável por qualquer coisa que acontece, então, quando chega numa situação de risco, ele opta pela cesárea porque se houver uma fatalidade ou complicação será questionado por que não fez isso. Isso gera um medo nos médicos em tentar o parto normal”, explica Sá.

Com todo o quadro encontrado pelos ginecologistas – com má remuneração, equipe auxiliar falha, faculdades que preparam pouco e judicialização – muitos médicos acabaram se convencendo de que uma cesariana é a melhor opção para muitas mulheres.

“E no Brasil, a palavra do médico é sempre a que vale mais. Mais do que a da grávida em si, por exemplo. E assim médicos influenciam – e muito – a opinião pública, colaborando para a epidemia de cesárea”, diz Zorzella.

A opinião é reforçada pelo estudo da Fiocruz, que apontou o peso da opinião médica e a falta de interesse desse profissional pelo parto normal como motivos da desinformação das mães e pais sobre o tema.

“É importante ressaltar que esse processo de tomada de decisão pelo tipo de parto se dá numa relação de poder que se estabelece no diálogo entre o médico e a mulher, e que muitas vezes inibe qualquer questionamento da decisão do profissional”, afirmam os pesquisadores da Fiocruz. “A mudança do tipo de parto, em relação à preferência anterior, parece moldada pela conduta intervencionista do médico.”

Casos como o de Adelir, em Torres, e o crescimento, ainda que tímido, de movimentos pelo parto humanizado e centrado na mãe (não no médico) fazem com que os especialistas da área debatam e busquem maneiras para trazer o índice de cesáreas para baixo.

Zorzella acredita ser necessário que a ANS estabeleça metas para que seja reduzido em 5% ao ano o número de cesáreas na rede privada. Outros dizem que é preciso trabalhar com os estudantes de medicina para se voltar a incentivar o parto normal, analisando dados e métodos de países (em regra, ultradesenvolvidos) onde há muito menos cesáreas – na Holanda, por exemplo, o índice gira em torno de 10%.

A opinião geral passa sempre por uma profunda revisão no sistema para ajudar a mulher a se informar melhor sobre o parto e buscar a melhor decisão. “O fornecimento de informações às mulheres, antes e durante a gestação, deve ser um caminho a ser trilhado na tentativa de reverter este quadro (de cesáreas em excesso)”, afirma o estudo da Fiocruz.