Operadora de plano de saúde é condenada a indenizar paciente que teve medicação negada

Publicado em 17 novembro, 2019 3:25 pm
Medicaments

Do ConJur

As operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas.

Assim entendeu o juiz Leandro Borges de Figueiredo, da 8ª Vara Cível de Brasília, ao condenar uma operadora de plano de saúde a indenizar uma paciente por ter negado o fornecimento de medicação considerada essencial para o tratamento dela. A reparação foi fixada em R$ 10 mil. Além disso, o magistrado determinou que a operadora forneça o remédio prescrito pelos médicos da autora da ação.

“Não sendo a doença que acomete a autora (câncer) excluída da cobertura, não cabe ao plano de saúde a escolha pelo melhor tratamento, o que é da alçada do médico assistente. Além do mais, é abusiva a cláusula contratual que exclui medicamentos. Desse modo, a ré tem a obrigação de custear o tratamento com os medicamentos recomendados à autora, nos termos prescritos no relatório médico, o que não configura violação à Resolução da ANS e ao contrato (artigo 757 do CC)”, disse.

Ao julgar o caso, o magistrado destacou que a relação entre as partes é cível e que, independentemente da discussão quanto à incidência ou não do Código de Defesa do Consumidor, não cabe ao plano de saúde recusar cobertura ao tratamento mais adequado ao paciente. Ele ressaltou ainda o entendimento pacificado do Superior Tribunal de Justiça é de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado.

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