O que provoca a angústia mais profunda: a descoberta de um câncer ou a negação do tratamento pelo plano de saúde? “O corpo sofre um impacto quando a gente recebe a notícia de que está com câncer. Agora, quando temos uma negativa do tratamento que nos dá esperança de vida, o sofrimento é na alma”. A declaração é de Jane Da Dalto Oliveira, uma dentista de 49 anos, casada, mãe de três filhos.
Em julho último, ela retirou um extenso melanoma da face, este já uma metástase de tumor primário na mesma região erroneamente diagnosticado como nódulo benigno. A cirurgia foi bem sucedida, porém tardia para evitar o avanço de um dos cânceres mais agressivos sobre os quais a medicina se debruça. Jane desenvolveu um melanoma metastático no pulmão, e sua vida está condicionada a um tratamento relativamente novo no Brasil – a imunoterapia baseada na aplicação do ipilimumabe, medicamento cujo nome comercial é Yervoy, fabricado exclusivamente pela Bristol-Myers Squib.
O caso não envolve polêmica de cunho científico. A eficácia do ipilimumabe em casos como o de Jane é reconhecida pela comunidade médica no mundo inteiro. A recomendação é de que o tratamento com o remédio comece assim que diagnosticada a doença. Em linguajar técnico, isso significa que o Yervoy deve ser classificado como medicamento de primeira linha. Não é o que acontece no Brasil, e por isso o tratamento prescrito a ela pelo especialista foi negado por seu plano de saúde.
O drama de Jane e de outros milhares de pessoas decorre de uma injustificável lentidão da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que, ao contrário do que acontece nos Estados Unidos e na Europa, ainda protocola o ipilimumabe como medicação de segunda linha, a ser utilizada posteriormente à quimioterapia. Assim diz a bula do produto da Bristol-Myers Squib: “Yervoy é indicado para o tratamento de melanoma (um tipo de câncer de pele) metastático (que se espalhou) ou que não pode ser removido por cirurgia em pacientes adultos que receberam terapia anterior”. Trata-se de um enunciado que contradiz a evidência.
“Está comprovado que a quimioterapia não funciona em casos de melanoma metastático. A Anvisa ainda não aprovou a prescrição do ipilimumabe como medicação de primeira linha, embora em muitos países isso já ocorra. De qualquer forma, o médico tem obrigação de prescrever o tratamento mais eficaz”, salienta José Augusto Rinck, oncologista clínico do A.C. Camargo Cancer Center, de São Paulo. “O ipilimumabe faz com que o sistema imunológico tire o pé do freio, aumentando sua capacidade de atacar as células do melanoma. A droga foi a primeira a mostrar aumento da sobrevida em pacientes com melanoma mestastático”, explica.
Segundo Gustavo dos Santos Fernandes, presidente da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (Sboc), a demora da Anvisa deve-se à precariedade de seus procedimentos internos. “Não há justificativa técnica para a demora da agência, apenas burocrática. A quimioterapia antes da imunoterapia só atrasa o tratamento e prejudica o paciente, por isso a substituição está ocorrendo no mundo inteiro. Todas as evidências indicam a imunoterapia em primeira linha”, destaca. E nessa direção orienta a classe: “A recomendação da Sboc é que o médico prescreva o que for mais eficiente. Entre privilegiar um órgão regulatório e privilegiar o paciente, ficamos com o paciente”.
Assiste-se no Brasil a um caso exemplar de evidência médica em confronto com os setores público e suplementar de saúde, que seguem o preconizado pela Anvisa. Amparados por norma da agência reguladora, tanto o Sistema Único de Saúde (SUS) quanto os convênios particulares recusam todas as prescrições de imunoterapia como procedimento inicial. Quatro aplicações de ipilimumabe, quantidade indicada para a maioria dos pacientes, custam cerca da R$ 400 mil.
Procurada pela reportagem, a Anvisa respondeu que a empresa detentora do registro, a Bristol-Myers Squib, solicitou a inclusão do Yervoy como medicamento indicado para tratamento de melanoma metastático ou inoperável em pacientes sem tratamento anterior. Segundo a agência, a petição aguarda análise.
O ipilimumabe integra um grupo de drogas que estimulam o sistema imunológico a combater o câncer ao bloquear uma molécula ligada ao melanoma chamada CTLA-4. A Food and Drug Administration (FDA), a homóloga americana da Anvisa, aprovou sua utilização como medicamento de primeira linha em 2011, sendo acompanhada pelos órgãos equivalentes de outros países. “Vinte por cento dos pacientes com melanoma metastático conseguem sobrevida por três anos, sem que o tumor cresça. Com quimioterapia, esse índice é de 5%”, diz o oncologista José Augusto Rinck. “Como se trata de uma terapia nova, é possível que venhamos a ter um índice significativo de cura. Ainda não houve tempo para se realizar uma estatística mais ampla”, observa.
O caminho para o doente é via Judiciário. Assim Jane procedeu. E venceu. Note-se que ela é uma dentista bem-sucedida de Sorocaba, assim como seu marido, o professor universitário Newton Maciel Oliveira. De família de médicos – o pai de Newton foi professor titular da Faculdade de Medicina da PUC-SP, cujo campus fica em Sorocaba, e presidente da sociedade médica local –, ele indignou-se com tamanha violação da prerrogativa médica de prescrever, e tomou a frente da luta judicial. Foram 24 horas entre o ingresso na Justiça e a concessão de liminar em favor da paciente, e mais 48 horas para início do tratamento imunoterápico.
“Imagine o que acontece com as pessoas desinformadas! Saber que muita gente acaba morrendo por não conhecer seus direitos nos deixa inconformados”, desabafa Jane.
O desembargador do Tribunal de Justiça de São Paulo Antônio Carlos Malheiros é claro ao analisar situações como a de Jane Da Dalto Oliveira. “A prescrição médica é soberana. O paciente entra na Justiça e ganha com base no Código de Defesa do Consumidor e também com base no princípio constitucional da saúde universal”, ressalta o Malheiros.
O magistrado, no seu âmbito de atuação no TJ-SP, não julga ações relativas a planos de saúde, apenas as da esfera pública, mas interpreta como semelhantes os casos de recusa a tratamento pelo SUS ou por convênios médicos. “Julgo casos desse tipo todos os dias. Para mim, a coisa é muito simples: tem prescrição médica? O SUS não fornece? O plano de saúde não vai fornecer? Entra com liminar para que forneçam. São situações iguais”, orienta.
Segundo Malheiros, em situações como a de Jane “o Judiciário passa por cima da Anvisa e ponto final”. O caminho, diante da imobilidade da agência reguladora, é, portanto, judicial. “Eu não gostaria que questões de saúde fossem judicializadas, mas em situações nas quais o Estado não atua com a celeridade que deveria, o Judiciário entra de sola”, sentencia o desembargador.